KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında “İlgili Kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, KVKK’nın 11. maddesinde belirli haklar tanınmıştır.
İşbu formu kullanarak KVKK kapsamındaki kişisel verilerinize ilişkin taleplerinizi veri sorumlusu sıfatıyla aşağıda bilgileri bulunan şirkete iletebilirsiniz.
VERİ SORUMLUSU
GC AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SAĞLIK GEREÇLERİ ALIMI SATIMI İMALATI TURİZM İTHALAT VE İHRACAT SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ
MARKA VE SAĞLIK KURULUŞU
Klinik45 Manisa Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği
ADRES
Statü Selfie Binası, Utku Mahallesi Çimentepe Caddesi No: 49/A, İş Yeri: 2, Şehzadeler/Manisa
E-POSTA
bilgi@klinik45.com
TELEFON
0 236 250 40 66
BAŞVURU YÖNTEMLERİ VE İLETİŞİM KANALLARI
Doldurduğunuz ve imzaladığınız bu formu aşağıdaki yöntemlerden biriyle veri sorumlusuna ulaştırabilirsiniz:
1. ELDEN YAZILI BAŞVURU
Başvuru formunu ıslak imzalı olarak aşağıdaki adrese şahsen teslim edebilirsiniz:
Statü Selfie Binası, Utku Mahallesi Çimentepe Caddesi No: 49/A, İş Yeri: 2, Şehzadeler/Manisa
Başvuru zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında İlgili Kişi Başvurusu” yazılması önerilir.
2. NOTER ARACILIĞIYLA BAŞVURU
Başvurunuzu noter aracılığıyla aşağıdaki adrese gönderebilirsiniz:
GC AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SAĞLIK GEREÇLERİ ALIMI SATIMI İMALATI TURİZM İTHALAT VE İHRACAT SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ
Statü Selfie Binası, Utku Mahallesi Çimentepe Caddesi No: 49/A, İş Yeri: 2, Şehzadeler/Manisa
3. KAYITLI ELEKTRONİK POSTA ÜZERİNDEN BAŞVURU
Veri sorumlusuna ait kayıtlı elektronik posta adresi bulunması hâlinde başvurunuzu kendi kayıtlı elektronik posta adresiniz üzerinden ilgili KEP adresine gönderebilirsiniz.
Veri Sorumlusunun KEP Adresi:
....................................................................................
4. GÜVENLİ ELEKTRONİK İMZA VEYA MOBİL İMZA İLE BAŞVURU
Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış başvurunuzu aşağıdaki e-posta adresine gönderebilirsiniz:
bilgi@klinik45.com
E-postanın konu bölümüne “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılması önerilir.
5. VERİ SORUMLUSUNUN SİSTEMİNDE KAYITLI E-POSTA ADRESİ ÜZERİNDEN BAŞVURU
Veri sorumlusuna daha önce bildirdiğiniz ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresinizi kullanarak başvurunuzu aşağıdaki adrese gönderebilirsiniz:
bilgi@klinik45.com
E-postanın konu bölümüne “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılması önerilir.
ÖNEMLİ AÇIKLAMALAR
Başvurunun, kişisel verisi işlenen ilgili kişi tarafından yapılması esastır.
Başka bir kişi adına başvuru yapılması hâlinde, başvuru sahibinin ilgili kişiyi temsil etmeye yetkili olduğunu gösteren vekâletname, velayet belgesi, vasilik kararı veya diğer yetki belgesinin başvuruya eklenmesi gerekir.
Başvurunun veli, vasi veya yetkili temsilci tarafından yapılması hâlinde temsil yetkisini gösteren belgeler sunulmalıdır.
Veri sorumlusu, başvurunun ilgili kişiye ait olup olmadığını belirlemek ve kişisel verilerin yetkisiz kişilere açıklanmasını önlemek amacıyla başvuru sahibinden kimliğini doğrulamaya yönelik ek bilgi veya belge talep edebilir.
Kimlik doğrulaması amacıyla talep edilen bilgi ve belgeler, başvurunun değerlendirilmesi için gerekli olanla sınırlı tutulur.
Başvuru kapsamında nüfus cüzdanı veya kimlik kartı örneği gönderilmesi hâlinde, başvurunun değerlendirilmesi bakımından gerekli olmayan fotoğraf, din bilgisi ve kan grubu gibi bilgilerin kapatılması önerilir.
Başvuruda yer alan bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve başvuru sahibine ait olması gerekmektedir.
Yanlış, yanıltıcı veya yetkisiz şekilde yapılan başvurulardan doğabilecek hukuki sorumluluk başvuruyu yapan kişiye aittir.
1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz ve okunaklı şekilde doldurunuz.
Adı Soyadı:
....................................................................................
T.C. Kimlik Numarası:
....................................................................................
Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı değilseniz pasaport veya yabancı kimlik numarası:
....................................................................................
Tebligata Esas Açık Adres:
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Cep Telefonu:
....................................................................................
E-Posta Adresi:
....................................................................................
Varsa Kayıtlı Elektronik Posta Adresi:
....................................................................................
Klinik45 ile Olan İlişkiniz:
[ ] Hasta
[ ] Hasta Yakını / Refakatçi
[ ] İnternet Sitesi Ziyaretçisi
[ ] Çalışan
[ ] Eski Çalışan
[ ] Çalışan Adayı
[ ] Stajyer / Öğrenci
[ ] Tedarikçi / Hizmet Sağlayıcı
[ ] Tedarikçi veya Hizmet Sağlayıcı Çalışanı
[ ] Hekim / Sağlık Meslek Mensubu
[ ] Diğer: ............................................................................
Klinik45 ile İlişkiniz Devam Ediyor mu?
[ ] Evet
[ ] Hayır
İlişkinin Sona Erdiği Yıl:
....................................................................................
Varsa Hasta Protokol / Dosya Numarası:
....................................................................................
Varsa Çalışan Sicil Numarası:
....................................................................................
2. KANUN KAPSAMINDAKİ TALEBİNİZ
KVKK’nın 11. maddesi kapsamında aşağıdaki haklardan bir veya birkaçına ilişkin talepte bulunabilirsiniz.
Lütfen talebinize uygun kutucuğu veya kutucukları işaretleyiniz.
[ ] Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
[ ] Kişisel verilerimin işlenme amacını öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin yurt içinde aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
[ ] Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin silinmesini istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin yok edilmesini istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin düzeltilmesi, silinmesi veya yok edilmesi işlemlerinin verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin yalnızca otomatik sistemler aracılığıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime ortaya çıkan sonuca itiraz ediyorum.
[ ] Kişisel verilerimin kanuna aykırı şekilde işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
[ ] Diğer: ............................................................................
3. TALEBİNİZE İLİŞKİN AÇIKLAMA
Talebinizin doğru ve hızlı şekilde değerlendirilebilmesi için talebinizin konusunu, ilgili kişisel verileri, tarih aralığını, Klinik45 ile ilişkinizi ve gerekli gördüğünüz diğer açıklamaları ayrıntılı olarak belirtiniz.
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Gerekmesi hâlinde ek sayfa kullanabilirsiniz.
4. TALEBE KONU KİŞİSEL VERİLER
Talebinizin hangi kişisel veri veya veri kategorileriyle ilgili olduğunu belirtiniz:
[ ] Kimlik Bilgileri
[ ] İletişim Bilgileri
[ ] Hasta Kayıt Bilgileri
[ ] Sağlık ve Tedavi Bilgileri
[ ] Radyolojik Görüntüler
[ ] Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotoğraflar
[ ] Dijital Tarama ve Ölçüler
[ ] Randevu Bilgileri
[ ] Finans ve Ödeme Bilgileri
[ ] Fatura Bilgileri
[ ] Kamera Kayıtları
[ ] İnternet Sitesi ve Çerez Kayıtları
[ ] İletişim ve Mesaj Kayıtları
[ ] Çalışan veya Çalışan Adayı Bilgileri
[ ] Tedarikçi ve Hizmet Sağlayıcı Bilgileri
[ ] Diğer: ............................................................................
Talebin İlgili Olduğu Tarih veya Tarih Aralığı:
....................................................................................
5. BAŞVURUYA EKLENEN BELGELER
Başvurunuza dayanak oluşturan veya talebinizin değerlendirilmesine yardımcı olacak belgeler varsa aşağıda belirtiniz.
Ek-1:
....................................................................................
Ek-2:
....................................................................................
Ek-3:
....................................................................................
Ek-4:
....................................................................................
Toplam Ek Sayısı:
....................................................................................
6. YANITIN TARAFINIZA ULAŞTIRILMA YÖNTEMİ
Lütfen başvurunuza verilecek cevabın size hangi yöntemle ulaştırılmasını istediğinizi seçiniz.
[ ] E-posta yoluyla, bu formda belirttiğim ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı olan e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
[ ] Güvenli elektronik imzalı olarak e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
[ ] Kayıtlı elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
[ ] Bu formda belirttiğim tebligat adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.
[ ] Klinik45 adresinden şahsen teslim almak istiyorum.
[ ] Noter tasdikli özel yetkili vekâletnameye sahip temsilcime elden teslim edilmesini istiyorum.
Yanıtın gönderilmesini istediğiniz e-posta veya KEP adresi:
....................................................................................
Yanıtın gönderilmesini istediğiniz açık posta adresi:
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Elden teslim hâlinde kimlik doğrulaması yapılacaktır. Yanıtın vekil tarafından teslim alınması isteniyorsa, kişisel verilerin teslim alınmasına ilişkin özel yetki içeren noter tasdikli vekâletnamenin ibraz edilmesi gerekir.
7. BAŞVURULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Başvurular, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır.
Başvurunun değerlendirilmesi veya cevabın hazırlanması işleminin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.
Başvurunun veri sorumlusunun hatasından kaynaklanması hâlinde alınan ücret başvuru sahibine iade edilir.
Başvuruda yer alan talebin açık ve anlaşılır olmaması, başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanamaması veya talep edilen bilgi ve belgelerin sunulmaması hâlinde veri sorumlusu, başvurunun tamamlanması amacıyla ek bilgi veya belge talep edebilir.
Başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya başvuruya süresi içinde cevap verilmemesi hâlinde ilgili kişi, KVKK’da belirtilen süreler içinde Kişisel Verileri Koruma Kuruluna şikâyette bulunabilir.
8. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, KVKK kapsamındaki başvurumun değerlendirilerek kanuni süre içerisinde tarafıma cevap verilmesini talep ederim.
İşbu başvuru kapsamında sunduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ederim.
Başvurunun başka bir kişi adına yapılması hâlinde, ilgili kişiyi temsil etmeye yetkili olduğumu ve bu yetkiyi gösteren geçerli belgeleri başvuruya eklediğimi kabul ve beyan ederim.
Bu formda sunduğum kişisel verilerin; başvurumun alınması, kaydedilmesi, kimliğimin ve temsil yetkimin doğrulanması, talebimin değerlendirilmesi, cevaplandırılması, hukuki yükümlülüklerin yerine getirilmesi ve başvuru kayıtlarının saklanması amaçlarıyla sınırlı olarak işleneceği konusunda bilgilendirildim.
BAŞVURU SAHİBİ
Adı Soyadı:
....................................................................................
Başvuru Tarihi:
……/……/…………
İmza:
....................................................................................
BAŞVURU VELİ, VASİ VEYA VEKİL TARAFINDAN YAPILIYORSA
Temsilcinin Adı Soyadı:
....................................................................................
T.C. Kimlik Numarası:
....................................................................................
Temsil Sıfatı:
[ ] Veli
[ ] Vasi
[ ] Vekil
[ ] Diğer: ............................................................................
Telefon Numarası:
....................................................................................
E-Posta Adresi:
....................................................................................
Temsil Yetkisini Gösteren Belge:
....................................................................................
Tarih:
……/……/…………
İmza:
....................................................................................
VERİ SORUMLUSU TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Başvuru Kayıt Numarası:
....................................................................................
Başvurunun Teslim Alındığı Tarih:
……/……/…………
Başvurunun Teslim Alınma Yöntemi:
[ ] Elden
[ ] Noter
[ ] Posta
[ ] KEP
[ ] Güvenli Elektronik İmza
[ ] Mobil İmza
[ ] Kayıtlı E-Posta Adresi
[ ] Diğer: ............................................................................
Başvuruyu Teslim Alan Yetkilinin Adı Soyadı:
....................................................................................
Görevi:
....................................................................................
İmza:
....................................................................................
SONUÇLANDIRMA BİLGİLERİ
Başvurunun Sonuçlandırıldığı Tarih:
……/……/…………
Başvurunun Sonucu:
[ ] Kabul Edildi
[ ] Kısmen Kabul Edildi
[ ] Reddedildi
[ ] Ek Bilgi veya Belge Talep Edildi
Cevabın Gönderildiği Tarih:
……/……/…………
Cevabın Gönderilme Yöntemi:
....................................................................................
Açıklama:
....................................................................................
....................................................................................
Veri Sorumlusu:
GC AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SAĞLIK GEREÇLERİ ALIMI SATIMI İMALATI TURİZM İTHALAT VE İHRACAT SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ
Marka ve Sağlık Kuruluşu:
Klinik45 Manisa Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği
Adres:
Statü Selfie Binası, Utku Mahallesi Çimentepe Caddesi No: 49/A, İş Yeri: 2, Şehzadeler/Manisa
E-Posta:
bilgi@klinik45.com
Telefon:
0 236 250 40 66