KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ VE YURT DIŞINA AKTARILMASINA İLİŞKİN AÇIK RIZA METNİ
Veri Sorumlusu:
GC AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SAĞLIK GEREÇLERİ ALIMI SATIMI İMALATI TURİZM İTHALAT VE İHRACAT SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ
Marka ve Sağlık Kuruluşu:
Klinik45 Manisa Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında tarafıma sunulan Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metni’ni okuduğumu; kişisel verilerimin hangi amaçlarla, hangi hukuki sebeplere dayanılarak işleneceği, kimlere aktarılabileceği, ne kadar süreyle saklanacağı ve KVKK kapsamındaki haklarım konusunda bilgilendirildiğimi beyan ederim.
Klinik45 tarafından sunulan muayene, teşhis, tedavi, bakım, hasta kaydı, randevu, faturalandırma ve yasal bildirim hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli kişisel verilerin ve sağlık verilerinin, KVKK ve ilgili sağlık mevzuatında öngörülen hukuki sebeplere dayanılarak, açık rızam aranmaksızın işlenebileceği konusunda bilgilendirildim.
Aşağıda yer alan açık rıza tercihlerimin sağlık hizmeti alabilmemin zorunlu şartı olmadığını; açık rıza vermemem veya verdiğim açık rızayı daha sonra geri almam nedeniyle temel sağlık hizmetlerinden yararlanmamın engellenmeyeceğini biliyorum.
1. YURT DIŞINDA BULUNAN LABORATUVAR, ÜRETİCİ VE HİZMET SAĞLAYICILARA VERİ AKTARIMI
Tedavi sürecimin gerektirmesi hâlinde; kimlik ve iletişim bilgilerimin, ağız içi ve ağız dışı fotoğraflarımın, radyolojik görüntülerimin, dijital taramalarımın, ölçülerimin, tedavi planlarımın ve tedavi için gerekli diğer kişisel verilerimin; şeffaf plak, ortodontik aparey, protez, laboratuvar, görüntüleme, yazılım veya benzeri hizmetlerin sağlanması amacıyla yurt dışında bulunan laboratuvarlara, üreticilere ve hizmet sağlayıcılara aktarılmasına ve hizmetin yerine getirilmesiyle sınırlı olarak işlenmesine;
[ ] Açık rıza veriyorum.
[ ] Açık rıza vermiyorum.
2. WHATSAPP VE BENZERİ YURT DIŞI MENŞELİ İLETİŞİM UYGULAMALARI ÜZERİNDEN İLETİŞİM
Randevu oluşturulması, randevu hatırlatmalarının gönderilmesi, kontrol zamanlarının bildirilmesi, tedavi sürecine ilişkin gerekli bilgilendirmelerin yapılması ve tarafımdan iletilen soruların cevaplandırılması amacıyla; telefon numaramın ve iletişim sırasında paylaştığım kişisel verilerimin WhatsApp veya benzeri yurt dışı menşeli iletişim uygulamaları üzerinden işlenmesine ve bu uygulamaların yurt dışında bulunan sistemlerine aktarılmasına;
WhatsApp ve benzeri uygulamalar üzerinden sağlık verisi, fotoğraf, radyolojik görüntü veya tedavi belgesi paylaşılmasının veri güvenliği bakımından ilave riskler taşıyabileceği konusunda bilgilendirildim.
[ ] Açık rıza veriyorum.
[ ] Açık rıza vermiyorum.
3. YURT DIŞI ALTYAPILI ELEKTRONİK POSTA, BULUT VE DİJİTAL SİSTEMLERİN KULLANILMASI
Klinik45 tarafından kullanılan elektronik posta, bulut depolama, yedekleme, hasta takip, dijital görüntüleme, iletişim veya benzeri bilişim hizmetlerinin altyapısının ya da sunucularının yurt dışında bulunması hâlinde; kişisel verilerimin ve tedavinin gerektirdiği ölçüde sağlık verilerimin, hizmetlerin sunulması, saklanması, yedeklenmesi, korunması ve erişilebilirliğinin sağlanması amacıyla yurt dışında bulunan hizmet sağlayıcılara aktarılmasına ve işlenmesine;
[ ] Açık rıza veriyorum.
[ ] Açık rıza vermiyorum.
4. HASTA MEMNUNİYETİ VE HİZMET KALİTESİ İLETİŞİMİ
Telefon numaramın ve e-posta adresimin, aldığım sağlık hizmetine ilişkin memnuniyetimin ölçülmesi, görüş ve önerilerimin alınması ve sunulan hizmetlerin geliştirilmesi amacıyla telefon, SMS, e-posta veya WhatsApp üzerinden kullanılması ve bu amaçlarla benimle iletişime geçilmesine;
[ ] Açık rıza veriyorum.
[ ] Açık rıza vermiyorum.
5. TEDAVİ GÖRSELLERİNİN BİLİMSEL VE MESLEKİ EĞİTİM AMAÇLI KULLANILMASI
Tedavi sürecimde elde edilen ağız içi ve ağız dışı fotoğraflarımın, radyolojik görüntülerimin, dijital taramalarımın ve tedavi sonuçlarıma ilişkin görsellerin; kimliğimi doğrudan belirleyen ad, soyad, T.C. kimlik numarası, iletişim bilgisi ve benzeri bilgiler kullanılmaksızın, bilimsel toplantı, kongre, seminer, akademik çalışma ve sağlık meslek mensuplarına yönelik eğitim faaliyetlerinde kullanılmasına;
[ ] Açık rıza veriyorum.
[ ] Açık rıza vermiyorum.
6. TEDAVİ GÖRSELLERİNİN İNTERNET SİTESİ VE SOSYAL MEDYA HESAPLARINDA KULLANILMASI
Tedavi sürecimde elde edilen ağız içi ve ağız dışı fotoğraflarımın, radyolojik görüntülerimin, dijital taramalarımın ve tedavi sonuçlarıma ilişkin görsellerin; ilgili sağlık mevzuatında izin verilen sınırlar içinde, kimliğimi doğrudan belirleyen bilgiler kullanılmaksızın Klinik45’in internet sitesinde veya sosyal medya hesaplarında bilgilendirme amacıyla yayımlanmasına;
Bu rızanın sağlık hizmeti alabilmem için zorunlu olmadığını, rıza vermemem hâlinde tedavi hizmetimin etkilenmeyeceğini ve verdiğim rızayı daha sonra geri alabileceğimi biliyorum.
[ ] Açık rıza veriyorum.
[ ] Açık rıza vermiyorum.
AÇIK RIZANIN GERİ ALINMASI
Yukarıda verdiğim açık rızaların tamamını veya bir kısmını dilediğim zaman herhangi bir gerekçe göstermeksizin geri alabileceğim konusunda bilgilendirildim.
Açık rızamı geri almamın, geri alma tarihinden önce gerçekleştirilen ve hukuka uygun şekilde tamamlanmış veri işleme faaliyetlerini etkilemeyeceğini biliyorum.
Açık rızamı geri alma talebimi aşağıdaki iletişim kanalları üzerinden Klinik45’e iletebilirim:
E-posta:
bilgi@klinik45.com
Adres:
Statü Selfie Binası, Utku Mahallesi Çimentepe Caddesi No: 49/A, İş Yeri: 2, Şehzadeler/Manisa
Telefon:
0 236 250 40 66
BEYAN
Tarafıma sunulan Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metni ile işbu Açık Rıza Metni’nin birbirinden ayrı metinler olduğunu biliyorum.
Yukarıdaki açıklamaları okuduğumu; açık rıza verdiğim veri işleme faaliyetlerinin kapsamı, amacı, aktarılabileceği taraflar ve muhtemel sonuçları hakkında bilgilendirildiğimi; tercihlerimi baskı altında kalmaksızın, özgür irademle ve her bir faaliyet bakımından ayrı ayrı belirlediğimi kabul ve beyan ederim.
HASTANIN / İLGİLİ KİŞİNİN
Adı Soyadı:
....................................................................................
T.C. Kimlik Numarası / Pasaport Numarası:
....................................................................................
Telefon Numarası:
....................................................................................
Tarih:
……/……/…………
İmza:
....................................................................................
KANUNİ TEMSİLCİ / VELİ / VASİ
İlgili kişinin kanuni temsilcisi tarafından imzalanması gereken hâllerde doldurulacaktır.
Adı Soyadı:
....................................................................................
T.C. Kimlik Numarası / Pasaport Numarası:
....................................................................................
Hasta ile Yakınlık / Temsil Sıfatı:
....................................................................................
Telefon Numarası:
....................................................................................
Tarih:
……/……/…………
İmza:
....................................................................................
VERİ SORUMLUSU
GC AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SAĞLIK GEREÇLERİ ALIMI SATIMI İMALATI TURİZM İTHALAT VE İHRACAT SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ
Klinik45 Manisa Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği
Teslim Eden Yetkilinin Adı Soyadı:
....................................................................................
Tarih:
……/……/…………
Kaşe / İmza:
....................................................................................